ALLEGATO 1
(Articolo 3, comma 2)

Denominazione dell'ente:

Sede legale:

Codice fiscale:

Forma giuridica:

Istituto tesoriere al quale è stato affidato il servizio di tesoreria:

Decreto di riconoscimento giuridico (autorità, numero, data, eventuali estremi di pubblicazione):

Anno di costituzione:

Legale rappresentante:

Descrivere brevemente il settore di attività nel quale opera il richiedente:

L'ente richiedente esercita attività commerciale?      SI      NO

Personale addetto:

- stipendiati

- volontari

- atleti

- tesserati

Esercizio finanziario degli ultimi due anni:

Entrate:

Uscite:

Esercizio previsionale dell'anno in corso:

Documentazione da allegare alla domanda:

- atto costitutivo e statuto vigente;

- bilancio consuntivo dei due anni precedenti;

- bilancio preventivo dell'anno in corso;

- copia del verbale di nomina del legale rappresentante dell'ente.

Iniziative già realizzate (massimo 1.000 caratteri):

Tipologia del progetto da realizzare:

Campo della ricerca in cui si inserisce il progetto (scienze umane, mediche, sociali, naturali, tecnologiche, altri campi):

Specificare il livello scientifico e la qualifica professionale del responsabile del progetto (curriculum vitae e studiorum, pubblicazioni):

Presentare le attività scientifiche svolte dal responsabile del progetto e/o dall'ente:

Indicare i membri del gruppo di lavoro cui è affidato il progetto:

Indicare le fasi attuative del progetto secondo il diagramma di Gant (fase inizio, fase 1, fase 2, fase 3, fase 4 + sintesi (massimo 1 pagina) dei contenuti della proposta, delle sue motivazioni, dei risultati attesi):

Nel caso in cui il progetto comporti interventi di costruzione, ampliamento o ristrutturazione di beni immobili, indicare se la struttura oggetto dell'intervento è:

- di proprietà del richiedente;

- in comodato d'uso gratuito;

- in affitto;

- altro.

Dichiarazione di attendibilità delle dichiarazioni affermate dal responsabile dell'ente:

Dichiarazione di consenso al trattamento dei dati personali (articolo 23 del codice in materia di protezione dei dati personali, di cui al decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196):